		人秘
인천가톨릭대학교 지원자
서 식

1. 수학기간기록표(해당자에 한함)

2. 외국 소재 고등학교 관련사항 기록표(해당자에 한함)

3. 고교 재학 기간 이후 발생 서류 제출 사유서(해당자에 한함)

20   학년도 수시모집

수학기간기록표

(외국 소재 고등학교 졸업(예정)자 또는 1학기 이상 이수자에 한함)

전형	□ 대건안드레아 - 외국 소재 고등학교 및 국내 학력인정 외국교육기관 졸업(예정)자
모집단위
성명	(인)	수험번호	(학교에서 기재)

1. 출신학교별 초·중·고 수학기간 기록

※ 재학한 모든 학교(국내외 모두 포함)의 학교명을 초, 중, 고교 순서대로 기입함

※ 학교명은 공식명칭으로 기재하며, 유치원과정·대학과정 수학기간은 제외함

※ 재학기간은 반드시 재학증명서 등 공식적인 증명서에서 확인할 수 있어야 함

학교					재학기간
연번	학교명	학제(년제)	소재국가	소재도시	이수학년/학기	기간
1					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
2					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
3					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
4					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
5					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
6					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
7					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
8					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
9					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일
10					학년 학기	년 월 일 ~ 년 월 일

※ 위에 기입한 순서대로 재학한 학년 및 학기를 표시

학년	10		11		12		13
학기	1	2	1	2	1	2	1	2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. 특이사항

※ 수학기간 중 중복수학, 월반, 특정 학기 성저기록 누락, 휴학 등 특이사항이 있을 경우 반드시 기재해야 함

기간	학년/학기	사유

위 기재 내용은 틀림이 없으며, 만약 허위 기재 사실이 확인되었을 경우

합격한 이후라도 합격 취소나 입학 취소 등 학교 측의 상응하는 조치에 따르겠습니다.  □ 동의

20   학년도 수시모집

외국 소재 고등학교 관련사항 기록표

(외국 소재 고등학교 졸업(예정)자 또는 1학기 이상 이수자에 한함)

전형	□ 대건안드레아 - 외국 소재 고등학교 및 국내 학력인정 외국교육기관 졸업(예정)자
모집단위
성명	(인)	수험번호	(학교에서 기재)

※ 학교는 외국 소재 고등학교만 기재하고 반드시 해당 학교의 공식명칭을 기입해야 함.

※ 전화번호와 팩스번호는 국가번호와 지역번호를 반드시 표기해야 함. 예)82-32-930-8004

학교명	학교정보
	주소
	전화번호
	팩스번호
	홈페이지 URL
	이메일 주소*
	주소
	전화번호
	팩스번호
	홈페이지 URL
	이메일 주소*
	주소
	전화번호
	팩스번호
	홈페이지 URL
	이메일 주소*
	주소
	전화번호
	팩스번호
	홈페이지 URL
	이메일 주소*

*이메일 주소: 학교 카운슬러, 담임 선생님 등 지원자의 학력을 확인해 줄 수 있는 자의 이메일 또는 학교 대표 이메일 주소

□ 위 기재된 내용은 틀림이 없으며, 만약 허위 기재 사실이 확인되었을 경우 합격한 이후라도 합격 취소나 입학 취소 등 학교 측의 상응하는 조치에 따르겠습니다. □동의함    □동의 안 함

□ 위 기재된 내용으로 인천가톨릭대학교에서 학력 조회를 진행함을 동의합니다. □동의함    □동의 안 함

20    학년도 수시모집

고교 재학 기간 이후 발생 서류 제출 사유서

(외국 소재 고등학교 졸업(예정)자 또는 1학기 이상 이수자에 한함)

전형	□ 대건안드레아 - 외국 소재 고등학교 및 국내 학력인정 외국교육기관 졸업(예정)자
모집단위
성명	(인)	수험번호	(학교에서 기재)

안내사항

- 본 서식은 표준화학력평가자료 및 어학능력 증빙서류에 한하여, 코로나바이러스감염증-19로 인하여 부득이하게 고교 재학기간 이후의 서류를 제출해야 할 경우 작성함

재학기간 중 접수한 시험의 취소/연기를 증빙할 수 있는 서류, 재학기간 이후 응시한 시험의 성적 증명, 해당 연도 시험 일정/계획 등을 제출함

- 해당 제출서류의 평가반영 여부는 대학입학전형위원회에서 결정함

- 해당 제출서류 및 증빙서류를 본 사유서와 함께 제출해야 함

◾고교 재학 기간 이후 발생 서류 제출 사유

-

◾제출서류 목록

1.

2.

3.

◾증빙서류 목록

1.

2.

3.

위 기재 내용은 틀림이 없으며,

만약 허위 기재 사실이 확인되었을 경우 합격한 이후라도 합격 취소나 입학 취소 등 학교 측의 상응하는 조치에 따르겠습니다.

지원자               ( 인 )

20  년     월      일

인천가톨릭대학교  총 장 귀하