(서식)

담  당

계  장

처  장

학  장

No.

자   퇴   원   서

신청

학생

정보

학   과

학   번

학   년

성   명

성   별

정원내외

연락처

소   속

생년월일

현 주 소

자퇴

사유

경제적 문제(    )   진로변경(    )   건강문제(    )   해외유학(    )

기타(    ) :

병역

사항

접수일로부터 14일 이내에 지역예비군동대에 제적여부 신고 바랍니다. 확인자 :             (인)

위와 같은 사유로 자퇴원을 제출합니다.

년       월        일

※ 신청인 :                     (인)

<도서관 유의사항>

1. ※표기가 있는 곳은 본인이 직접 경유하여 날인 받을 것(대출도서 미반납자 자퇴처리 불가)

도서관

※

월   일

<경리과 유의사항>

1. ※표기가 있는 곳은 본인이 직접 경유하여 날인 받을 것

2. 학기 중 중도 자퇴할 경우 등록금 반환 환불계좌를 경리과로 제출(보호자 통장일 경우 가족관계증명서, 통장 사본 제출)

3. 경리과 경유하여 등록금 반환 기준 분기 확인 할 것, 미확인으로 인한 불이익은 본인이 감수해야 함.

4. 학적상실자의 등록금 반환기준(학사운영 제22조(학적상실자의 수업료 반환))

반환사유 발생일	반환금액
학기 개시일부터 30일까지	수업료의 5/6 해당액
학기 개시일에서 30일이 지난 날부터 60일까지	수업료의 2/3 해당액
학기 개시일에서 60일이 지난 날부터 90일까지	수업료의 1/2 해당액
학기 개시일에서 90일이 지난 날	반환하지 아니함

경리과

※

월   일

인천가톨릭대학교 총장 귀하

‣교학처 처리

접수일자(       년    월    일)